신청권역

지원자

인적사항

성    명

(성별:   )

생년월일

(만      세) 

주    소

사업장주소

(상호명:            )

기관·단체 주소

(기관·단체명:            )

이메일

연 락 처

(핸드폰번호)

신청자

구분

신청자격

확인질문

광명시에 거주하고 있습니까? ※ 주민등록 주소지 확인

예

아니오

광명시 소재 사업장(기관·단체)에 근무 중입니까? 

※ 해당자만 재직증명서 첨부

예

아니오

임기(2024.4.1.~2026.3.31.) 동안 성실히 권역별실무 위원회(월1회) 회의에 참석할 수 있습니까?

예

아니오

평생학습

관련분야

경력사항

근무처

직책(직위)

기 간

업무내용

평생학습

관련분야

활동사항

활동지역

활동기관

기 간

활동내용

평생학습 관련 분야 자격증

자기소개서[10줄 이내] :　지원동기 및 활동계획 포함 구체적으로 작성

■ 아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률 시행규칙 [별지 제10호의2서식] <개정 2022. 3. 14.>

(앞쪽)

성범죄 경력 및 아동학대관련범죄 전력 조회 동의서

대상자

성  명(외국인의 경우 영문으로 작성)

주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호/국적)

연락처(휴대전화 등)

본인은 광명시청(예: 유치원, 어린이집, 아동복지시설, 청소년쉼터, 청소년활동시설, 의료기관 등)의 취업자등으로서「아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률」 제56조, 같은 법 시행령 제25조 및 같은 법 시행규칙 제8조제3항에 따른 성범죄 경력 조회와 「아동복지법」 제29조의3 및 같은 법 시행령 제26조의5에 따른 아동학대관련범죄 전력의 통합 조회에 동의합니다.

년          월          일

동의자

(서명 또는 인)

경찰서장 귀하

유의사항

1. 개인정보 수집항목: 성명, 주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호 및 국적)

2. 개인정보 제공 거부에 따른 제한사항: 귀하는 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으나, 동의 거부 시에는 취업에 제한을 받을 수 있습니다.

3. 개인정보의 수집ㆍ이용 목적: 수집된 개인정보는 성범죄 경력 조회, 아동학대관련범죄 전력 조회 등을 위하여 사용됩니다.

4. 동의자가 2인 이상일 경우에는 뒤쪽에 일괄하여 작성할 수 있습니다.

210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

개인정보 수집ㆍ이용 동의서

「광명시 평생교육진흥 조례 시행규칙」제6조에 근거하여 평생학습 권역별실무위원회 위원을 공개모집하고 있으며, 신청자에 대해 「개인정보보호법」제15조, 제22조에 근거하여 개인정보를 수집·이용하고 있습니다. 개인정보 수집·이용 동의를 거부하실 수 있으며 모든 내용을 이해하신 후에 동의 여부를 결정하여 동의서를 작성하여 제출하시기 바랍니다. 

◉ 개인 정보 수집 동의

1. 개인정보 수집 및 이용 목적 : 평생학습 권역별실무원회 신청 및 선정, 활동 등 목적으로

수집·활용

2. 수집하는 개인정보의 항목

(공통) 성명, 생년월일(주민등록번호 포함), 성별, 주소, 전화번호, 이메일주소, 경력사항, 사업자명, 사업장 주소, 자격사항 등 증빙서류 정보 등

3. 개인정보 보유 및 이용기간 : 평생학습 권역별실무위원회 모집 신청시부터 임기만료시까지

4. 동의를 거부할 권리 및 동의거부에 따른 안내

-  귀하는 본 동의를 거부할 수 있습니다. 다만 거부할 경우 평생학습 권역별실무위원회 위원 신청에 제한을 받을 수 있습니다.

2024.    .     .

광명시 평생학습원장 귀하