2024년 찾아가는 장애인평생학습 삼삼오오마을배움터 [2기] 신청서
신청자 성명 (학습그룹 대표) |
휴대전화 |
이메일 |
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학습자 |
구성 |
□ 장애인 □ 장애인 및 장애인가족 □ 장애인 및 비장애인 |
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인원 |
총 명 |
장애인 |
명 |
중증 |
명 |
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경증 |
명 |
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※ 장애인 최소 50%이상 필수 구성 |
비장애인 |
명 |
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보조금 지원여부 |
보조금 지원 여부 (신청자가 장애인 단체·시설·기관일 경우) |
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○ / × |
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프로그램명 |
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요일/시간 (강사와 협의 후 확정) |
ex) 수 / 10:00~12:00 |
학습장소 (상세주소) |
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프로그램 참여자 명단 * 누락되는 칸이 없도록 작성하셔야 접수가능합니다. |
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연번 |
성 명 |
생년월일 |
성별 |
연락처 |
장애인 |
비장애인 |
거주동 (예 하안1동) |
참여자 서명 |
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1 |
유형:( ) □ 중증 /□ 경증 |
□장애인가족 □기타 |
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2 |
유형:( ) □ 중증 /□ 경증 |
□장애인가족 □기타 |
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3 |
유형:( ) □ 중증 /□ 경증 |
□장애인가족 □기타 |
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4 |
유형:( ) □ 중증 /□ 경증 |
□장애인가족 □기타 |
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5 |
유형:( ) □ 중증 /□ 경증 |
□장애인가족 □기타 |
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6 |
유형:( ) □ 중증 /□ 경증 |
□장애인가족 □기타 |
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7 |
유형:( ) □ 중증 /□ 경증 |
□장애인가족 □기타 |
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8 |
유형:( ) □ 중증 /□ 경증 |
□장애인가족 □기타 |
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9 |
유형:( ) □ 중증 /□ 경증 |
□장애인가족 □기타 |
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10 |
유형:( ) □ 중증 /□ 경증 |
□장애인가족 □ 기타 |
「장애인 삼삼오오 마을배움터」 프로그램 신청과 관련한 개인정보 수집·이용 동의서 |
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광명시 평생학습원 장애인평생학습센터에서 운영하는 「장애인 삼삼오오 마을배움터」를 운영을 하기 위한 목적으로 「개인정보보호법」제15조 등 관련 법규에 의거하여 아래와 같이 개인정보를 수집·이용하고자 합니다. 내용을 자세히 읽어 보신 후 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다. □ 개인정보 수집·이용 내역
□ 사진·동영상 활용 동의 내역
※ 귀하께서는 이에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 동의 거부할 경우 프로그램 제공에 제한을 받을 수 있습니다. ※ 개인정보 제공자가 동의한 내용 외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다 |
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개인정보 동의 명단 |
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연번 |
성 명 |
생년월일 |
개인정보 |
사진·동영상 활용 동의 |
참여자 서명 |
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1 |
□ 동의 / □ 미동의 |
□ 동의 / □ 미동의 |
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2 |
□ 동의 / □ 미동의 |
□ 동의 / □ 미동의 |
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3 |
□ 동의 / □ 미동의 |
□ 동의 / □ 미동의 |
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4 |
□ 동의 / □ 미동의 |
□ 동의 / □ 미동의 |
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5 |
□ 동의 / □ 미동의 |
□ 동의 / □ 미동의 |
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6 |
□ 동의 / □ 미동의 |
□ 동의 / □ 미동의 |
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7 |
□ 동의 / □ 미동의 |
□ 동의 / □ 미동의 |
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8 |
□ 동의 / □ 미동의 |
□ 동의 / □ 미동의 |
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9 |
□ 동의 / □ 미동의 |
□ 동의 / □ 미동의 |
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10 |
□ 동의 / □ 미동의 |
□ 동의 / □ 미동의 |
장애인 증빙자료 (장애인등록증 등) |
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연번 |
앞면 |
뒷면 |
1 |
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2 |
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3 |
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4 |
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5 |
학습장소 사진 |