신청자 성명

(학습그룹 대표)

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학습자

구성 

□ 장애인    □ 장애인 및 장애인가족    □ 장애인 및 비장애인

인원

총    명

장애인 

명

중증

명

경증 

명

※ 장애인 최소 50%이상 

필수 구성

비장애인 

명

보조금 

지원여부

보조금 지원 여부 (신청자가 장애인 단체·시설·기관일 경우)

○ / ×

프로그램명

요일/시간

(강사와 협의 후 확정)

ex) 수 / 10:00~12:00 

학습장소

(상세주소)

프로그램 참여자 명단 

* 누락되는 칸이 없도록 작성하셔야 접수가능합니다. 

연번

성 명

생년월일

성별

연락처

장애인 

비장애인

거주동

(예 하안1동)

참여자 서명

1

유형:(        )

□ 중증 /□ 경증 

□장애인가족 □기타 

2

유형:(        )

□ 중증 /□ 경증 

□장애인가족 □기타 

3

유형:(        )

□ 중증 /□ 경증 

□장애인가족 □기타 

4

유형:(        )

□ 중증 /□ 경증 

□장애인가족 □기타 

5

유형:(        )

□ 중증 /□ 경증 

□장애인가족 □기타 

6

유형:(        )

□ 중증 /□ 경증 

□장애인가족 □기타 

7

유형:(        )

□ 중증 /□ 경증 

□장애인가족 □기타 

8

유형:(        )

□ 중증 /□ 경증 

□장애인가족 □기타 

9

유형:(        )

□ 중증 /□ 경증 

□장애인가족 □기타 

10

유형:(        )

□ 중증 /□ 경증 

□장애인가족 □ 기타 

「장애인 삼삼오오 마을배움터」 프로그램 신청과 관련한

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개인정보 동의 명단

연번

성 명

생년월일

개인정보

사진·동영상 

활용 동의

참여자 서명

1

□ 동의 / □ 미동의

□ 동의 / □ 미동의

2

□ 동의 / □ 미동의

□ 동의 / □ 미동의

3

□ 동의 / □ 미동의

□ 동의 / □ 미동의

4

□ 동의 / □ 미동의

□ 동의 / □ 미동의

5

□ 동의 / □ 미동의

□ 동의 / □ 미동의

6

□ 동의 / □ 미동의

□ 동의 / □ 미동의

7

□ 동의 / □ 미동의

□ 동의 / □ 미동의

8

□ 동의 / □ 미동의

□ 동의 / □ 미동의

9

□ 동의 / □ 미동의

□ 동의 / □ 미동의

10

□ 동의 / □ 미동의

□ 동의 / □ 미동의

장애인 증빙자료 (장애인등록증 등) 

연번

앞면

뒷면

1

2

3

4

5

학습장소 사진