<별지 제3호 서식> - 평생교육시설, 평생직업교육학원
광명시민 평생학습지원금 사용기관 등록 신청서 |
기관명 |
사업자등록번호 (고유번호증번호) |
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기관 주소 *도로명 주소 |
(우편번호 ) 광명시 |
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홈페이지 주소 |
www. |
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기관대표자명 |
기관 전화번호 |
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기관 대표 메일 * 없을 경우 담당자 메일 |
@ |
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실무담당자명 |
담당자 전화번호 (사무실 번호) |
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기관 유형 |
□ 평생교육시설 |
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□ 평생직업교육학원 |
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강좌 유형 * ( ) : 강좌 종류 |
□ 학점은행제 ( ) □ 외국어 ( ) □ 취미‧교양 ( ) |
□ 컴퓨터 ( ) □ 자격증 ( ) □ 기타 ( ) |
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강좌 운영 방식 |
□ 온라인 교육 □ 오프라인 교육 □ 온라인‧오프라인 교육 |
개인정보 수집·이용 동의(필수) □ 동의함 □ 동의 안함
항목 |
수집목적 |
보유기간 |
성명, 사무실 번호, 전자우편주소 |
평생학습지원금 사용기관 업무담당자 정보 관리 |
사용기관 탈퇴 시 까지 |
전자우편 수신동의 |
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※ 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 필수 항목의 동의를 거부할 경우 평생학습지원금 사용기관 업무처리에 제한을 받을 수 있습니다. |
<“평생학습지원금” 부정사용 시> 차년도 사용기관 제외 등의 제재가 있음.
□ 위 사실을 확인함.
2023년 월 일
기관대표자 (인, 서명)
광명시장 귀하