[서식 1]
2024년 제3기 광명시 평생학습 권역별실무위원회 위원
신 청 서
신청권역 |
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지원자 인적사항 |
성 명 |
(성별: ) |
생년월일 |
(만 세) |
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주 소 |
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사업장주소 |
(상호명: ) |
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기관·단체 주소 |
(기관·단체명: ) |
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이메일 |
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연 락 처 (핸드폰번호) |
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신청자 구분 |
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신청자격 확인질문 |
광명시에 거주하고 있습니까? ※ 주민등록 주소지 확인 |
예 |
아니오 |
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광명시 소재 사업장(기관·단체)에 근무 중입니까? ※ 해당자만 재직증명서 첨부 |
예 |
아니오 |
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임기(2024.4.1.~2026.3.31.) 동안 성실히 권역별실무 위원회(월1회) 회의에 참석할 수 있습니까? |
예 |
아니오 |
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평생학습 관련분야 경력사항 |
근무처 |
직책(직위) |
기 간 |
업무내용 |
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평생학습 관련분야 활동사항 |
활동지역 |
활동기관 |
기 간 |
활동내용 |
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평생학습 관련 분야 자격증 |
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자기소개서[10줄 이내] : 지원동기 및 활동계획 포함 구체적으로 작성 |
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[서식 2]
■ 아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률 시행규칙 [별지 제10호의2서식] <개정 2022. 3. 14.> |
(앞쪽) |
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성범죄 경력 및 아동학대관련범죄 전력 조회 동의서 |
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대상자 |
성 명(외국인의 경우 영문으로 작성) |
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주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호/국적) |
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연락처(휴대전화 등) |
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본인은 광명시청(예: 유치원, 어린이집, 아동복지시설, 청소년쉼터, 청소년활동시설, 의료기관 등)의 취업자등으로서「아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률」 제56조, 같은 법 시행령 제25조 및 같은 법 시행규칙 제8조제3항에 따른 성범죄 경력 조회와 「아동복지법」 제29조의3 및 같은 법 시행령 제26조의5에 따른 아동학대관련범죄 전력의 통합 조회에 동의합니다. |
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년 월 일 |
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동의자 |
(서명 또는 인) |
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경찰서장 귀하 |
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유의사항 |
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1. 개인정보 수집항목: 성명, 주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호 및 국적) 2. 개인정보 제공 거부에 따른 제한사항: 귀하는 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으나, 동의 거부 시에는 취업에 제한을 받을 수 있습니다. 3. 개인정보의 수집ㆍ이용 목적: 수집된 개인정보는 성범죄 경력 조회, 아동학대관련범죄 전력 조회 등을 위하여 사용됩니다. 4. 동의자가 2인 이상일 경우에는 뒤쪽에 일괄하여 작성할 수 있습니다. |
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210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)] |
[서식 3]
개인정보 수집ㆍ이용 동의서 |
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「광명시 평생교육진흥 조례 시행규칙」제6조에 근거하여 평생학습 권역별실무위원회 위원을 공개모집하고 있으며, 신청자에 대해 「개인정보보호법」제15조, 제22조에 근거하여 개인정보를 수집·이용하고 있습니다. 개인정보 수집·이용 동의를 거부하실 수 있으며 모든 내용을 이해하신 후에 동의 여부를 결정하여 동의서를 작성하여 제출하시기 바랍니다. ◉ 개인 정보 수집 동의 1. 개인정보 수집 및 이용 목적 : 평생학습 권역별실무원회 신청 및 선정, 활동 등 목적으로 수집·활용 2. 수집하는 개인정보의 항목 (공통) 성명, 생년월일(주민등록번호 포함), 성별, 주소, 전화번호, 이메일주소, 경력사항, 사업자명, 사업장 주소, 자격사항 등 증빙서류 정보 등 3. 개인정보 보유 및 이용기간 : 평생학습 권역별실무위원회 모집 신청시부터 임기만료시까지 4. 동의를 거부할 권리 및 동의거부에 따른 안내 - 귀하는 본 동의를 거부할 수 있습니다. 다만 거부할 경우 평생학습 권역별실무위원회 위원 신청에 제한을 받을 수 있습니다.
2024. . .
광명시 평생학습원장 귀하 |