<별지 제3호 서식> -  공공기관용

광명시민 평생학습지원금 사용기관 등록 신청서


기관명

사업자등록번호

(고유번호증번호)

-       -

기관 주소

*도로명 주소

(우편번호            )

광명시 

홈페이지 주소

www.

기관대표자명

기관 전화번호

기관 대표 메일

* 없을 경우 담당자 메일

@

담당부서/

실무담당자명

담당자 전화번호

(사무실 번호)

강좌 유형

* ( ) : 강좌

종류

□ 학점은행제 (                    )

□ 외국어 (                        )

□ 취미‧교양 (                      )

□ 컴퓨터 (                         )

□ 자격증 (                         )

□ 기타    (                         )

강좌 운영 방식

□ 온라인 교육            □ 오프라인 교육            □ 온라인‧오프라인 교육


󰋮 개인정보 수집·이용 동의(필수)        □ 동의함       □ 동의 안함


항목

수집목적

보유기간

성명, 사무실 번호, 전자우편주소

평생학습지원금 사용기관 

업무담당자 정보 관리

사용기관 탈퇴 시 까지

전자우편 수신동의

※ 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 필수 항목의 동의를 거부할 경우 평생학습지원금 사용기관 업무처리에 제한을 받을 수 있습니다.


󰋮<“평생학습지원금” 부정사용 시> 차년도 사용기관 제외 등의 제재가 있음. 



□ 위 사실을 확인함.



2023년     월     일



기관대표자                       (인, 서명)





광명시장 귀하